何奔   上海交通大学仁济医院

左主干远端分叉病变以其高风险、高难度而成为PCI的挑战。2005年的ESC指南将其列为PCI 的IIb指征，而2006年的ACC/AHA指南则仍将其列为III类指征。然而，随着药物支架的问世、器械的改善及技术的成熟，越来越多的证据表明，左主干远端分叉的PCI可行而有效。

左主干分叉病变与普通分叉病变相同，术式选择取决于斑块负荷程度、前降支与回旋支开口病变程度、夹角、血管粗细、供血范围、是否梗死区域及左主干长度等因素。术式上有简单的单支架crossover与复杂的双支架技术之分，双支架技术还有与普通分叉病变相同的Crush、T、TAP、miniCrush、SKS及多支架的Skirt-Kissing之分。究竟何种方式为好，还与术者经验有关，目前在左主干分叉方面的研究证据，与普通分叉病变一样，倾向于简单比复杂好，DES比BMS好。

Kim等最近比较了简单的Crossover与复杂的SKS或Crush技术对左主干分叉病变的疗效，采用Cypher支架，手术的即刻成功率达100%；6个月的造影随访再狭窄率在简单组为5.3%，复杂组为24.4%；靶病变再次血运重建（TLR）在简单组与复杂组分别为0与12.2%；18个月随访在无需TLR的简单组中存活率100%；复杂组为86%。Valgimigli等分析了RESEARCH与T-SEARCH 资料中的Cypher和Taxus支架在左主干末端病变置入的结果，分为简单的单血管支架（SVS）与分叉支架（BS）两组，平均随访587天，两组的MACE发生率相似，分别为28%与31%。死亡，心梗，TLR等两组均相似。Ge等比较了左主干末端Cypher与Taxus支架的疗效，再狭窄率分别为10.7%与16.1%。但该组资料未进一步比较不同术式的疗效，所选术式以复杂的双支架为多，Provisional支架术很少。上述文献在分析简单单支架与复杂双支架时，较少也较难比较手术中病变的复杂程度，其实选择双支架有时是迫不得已而为之，韩国Park的研究显示，左主干末端病变的手术方式主要取决于回旋支开口是否有病变及左主干的大小。如果回旋支口无病变，多数可采用简单的Crossover技术，最近其团队还报告了用多普勒导丝来评价回旋支开口的血流，当FFR>0.75时，提示Provisional支架术后不必干预回旋支。而对于回旋支开口有病变者，如果左主干小，多数用Crush技术，而如果左主干大，多采用SKS技术。

随着药物支架的广泛应用，左主干PCI 的价值与安全性逐步提高，而随着Crossover 这一简单技术被证明安全有效，左主干PCI将会愈为普及，在2007年底的ACC/AHA PCI指南更新中，对于ACS患者，左主干病变如果不适合外科手术或需要立即干预以纠正血流动力学紊乱时，PCI已经成为IIa类指征。